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肛瘘

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肛瘘
不同类型的肛瘘，肛门周围脓肿
类型肛门疾病[*]
分类和外部资源
医学专科直肠外科
ICD-11DB50.1
eMedicine190234
MeSHD012003
Orphanet228113
[编辑此条目的维基数据]
“肛瘘”的各地常用名称
中国大陆肛瘘
台湾肛门瘘管

肛瘘（英语：anal fistula，Fistula-in-Ano，Fistula Ani）是肛门管（英语：ANAL canal）与肛门周围皮肤之间细菌感染后的慢性病变，为一种瘘管[1]。肛瘘可视为一个狭窄的通道，内端起源于肛门管之肛门腺，延伸至肛门周围皮肤的外部开口[2]。肛瘘常源自肛门周围脓肿、直肠周围脓肿的后续慢性变化[3]。尽管肛瘘不一定有症状，但如果没有适当手术治疗，无法自行消失[4]。肛門瘻管也作“肛瘘”、“肛瘘”、“肛漏”[5]。中国大陆作“直肠肛管瘘”，“肛瘘”。古时痔疮与瘘管不分，又称为痔漏，台湾台语称“透肠”，先也有俗称“老鼠偷粪”。

在肛管直肠环(歯状线[注 1])以上的瘘管，称为高位肛瘘，肛管直肠环(歯状线)以下的称为低位肛瘘。[6]瘘管如果不治疗，可能会分支变成网状形成多个瘘管外口。对于由克隆氏症或溃疡性结肠炎引起的肛瘘，可能并不合适手术，因为除非原存在的疾病得到缓解，否则术后有容易复发瘘管的风险。

病变

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肛瘘的病因一般以‘隐窝腺假说’作说明[7]：

肛门腺是位于肛门管（英语：Anal canal）的腺体，部分在肛门内括约肌和肛门外括约肌之间，并导流至肛管之位于齿状线近端的肛隐窝。如果细菌侵入这些腺体，出口阻塞，可能引发感染。炎症如果扩大则形成肛门周围脓肿，直肠周围脓肿，再延伸，或穿过黏膜下、或穿过内外括约肌间，或穿过括约肌，乃至皮肤表面形成慢性管道，则成“肛瘘”。

肛瘘与肛周脓疡可视为同一临床疾病(anorectal infection)的不同阶段之不同表现[4]。肛瘘通常没有特定原因[8]，属‘自发性’[7]。部分肛瘘患者之前有肛周脓疡病史；部分肛周脓疡患者日后有肛瘘。肛门脓疡及肛瘘有不同深浅程度[9]。

瘘管由增厚的纤维组织及肉芽组织（英语：Granulation tissue）组成一个狭窄的通道。如果瘘管内外开口封闭，可能导致细菌感染加剧；脓液积聚；可能引发脓疡。然后脓液又穿开出口，暂时缓和。生成肉芽组织闭合瘘管外开口。——重复该过程，也可能外口封闭后另外形成多个外口[8]。

肛瘘一般是肛窦感染形成肛周脓肿（英语：Anorectal abscess）并破溃后所形成的，也有无明显脓肿形成而直接发展为肛瘘的。较不常见的原因包括[10]：

症状与诊断

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肛管下端之括约肌间瘘管的超声波影像。瘘管标有字母 F

症状

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通常有明显的过往疼痛、或肿胀以及肛门直肠脓肿自发性或手术引流的病史。肛瘘的征兆和症状依盛行率排序如下[11]：

  1. 肛周分泌物
  2. 疼痛
  3. 肿胀
  4. 出血
  5. 刺激排便
  6. 皮肤浸润糜烂
  7. 肛周外开口

其他如肛门搔痒。如伴随肛门直肠脓肿（英语：Anorectal abscess）时，则有脓疡相关症状。 瘘管本身不会自然愈合，但内外口可能闭合，继而反复出现肿胀、开口破裂、脓液渗出。有些存在多个外部次级开口。 在门诊检查可能发现：瘘管在皮肤上的外口；触压痛的区域；发红、硬结、增厚的区域；在内外口出现分泌物等。深部的瘘管可能在直肠后部伴随脓肿，故肛门指诊时，深部肛门外括约肌后部感觉坚硬。

诊断

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通常透过病史、症状、诊间肛诊进行诊断。额外的检查如，充分麻醉时，用瘘管探针作探查。当怀疑同时有肛瘘之外的问题，则配合肛门镜检查；瘘管造影；直肠镜检查来辅助诊断。当诊断不明确时进行其他如肛门超声波或核磁共振(MRI)等检查。

代表瘘管可能属复杂性的要点有[12]：

  • 发炎性肠道疾病(IBD)，憩室炎，曾接受放射治疗（如摄护腺癌、妇癌或直肠癌），结核，类固醇治疗，人类免疫缺乏病毒感染。

鉴别诊断

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对于出现肛门直肠疼痛和肛门周围皮肤病变的患者，鉴别诊断包括[13]：

分类

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19 世纪末 20 世纪初，Goodsall 和 Miles、Milligan 和 Morgan、Thompson 和 Lockhart-Mummery 等杰出的医师、外科医生为肛瘘的治疗做出了主要贡献。这些医生对这种疾病的发病机制和分类系统提出了理论[14]。

瘘管分类——依照与括约肌的关系作分类
分类法 分类别 各类别
Parks分类法 四类 （I 级）括约肌间、（II 级）经括约肌、（III 级）括约肌上、（IV 级）括约肌外
圣詹姆斯大学医院分类法 五类 （I 级）括约肌间，单纯 （II级）括约肌间，复杂 ，伴有脓疡或续发性管道、（III 级）经括约肌 、（IV 级）经括约肌，（复杂） 伴有坐骨直肠窝脓疡或续发性管道 （V 级）提肛肌上或经提肛肌
Garg评分系统 六个参数 在手术后3个月以两项临床和四项核磁共振参数评估瘘管愈合度[15]
隅越分类 三个面向 （壹）I型：未穿透括约肌（皮下、黏膜下）Ⅱ型：穿透内括约肌（肌间）Ⅲ 型：延伸至外括约肌以外至坐骨直肠窝（坐骨直肠窝瘘管）Ⅳ型：肛瘘超出外括约肌和提肛肌，延伸至骨盆直肠窝（骨盆腔直肠瘘管）（贰）歯状线上下分高位 H、低位 L、（参 ）瘘管有分枝、III型和IV型为复杂 C，其余为单纯 S 。ⅡLS型（肌间低位单纯型）为临床最常见。

Park's 分类：由 Parks等外科医生于 1976 年提出[16]。 圣詹姆斯大学医院分类：在2000年由 Morris 等放射科医生依核磁共振影像中，有无次要续发性管道、有无脓疡，作分类[17]。在日本，肛瘘称‘痔瘘’，临床常用隅越分类法[18]。

各类瘘管的比率（依Parks'分类）

  • 括约肌间（~70%）：瘘管穿过括约肌间间隙，但不穿过外括约肌
  • 经括约肌（25%）：瘘管从括约肌间隙穿过外括约肌，进入坐骨直肠窝
  • 括约肌上瘘管（5%）：瘘管向上进入括约肌间间隙，越过耻骨直肠肌顶部，然后经由髂尾肌下降到坐骨直肠窝，然后到达皮肤
  • 括约肌外（1%）：瘘管从会阴皮肤穿过坐骨直肠窝和肛提肌复合体进入直肠（即位于肛门外括约肌外）

治疗

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治疗是手术。手术的目标有二：治愈瘘管与保留肛门功能。复杂的瘘管，这两者有冲突。手术分：开放性手术（瘘管切开）、挂线法和其他(保留、避开括约肌)的手术方式。 依照瘘管分类位置决定手术方式。目前并无任何单一手术方式能够适合所有类型的瘘管[19]。

瘘管切开术（Fistulotomy）

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准备切开一个穿过凹槽指针的瘘管

是瘘管手术的标准作法[19]。敞开、打开瘘管，Lay-open，是最常见的手术类型，也是治疗多种瘘管最有效的首选方法，如果手术失禁风险偏高，可能建议采用其他手术。切开术沿着整个瘘管的长度切开，伤口保持开放性，从内而外慢慢愈合[20]。手术后失禁的风险与瘘管相对于括约肌的位置有关。

挂线法（Seton）

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在高位的瘘管穿过一大部分肛门括约肌，可能采用挂线法 (seton，由拉丁文 seta, 英文 "bristle")。挂线穿过括约肌中的瘘管，留在瘘管内数周以上。
切割式挂线为逐次收紧线，可以慢慢切开瘘管，慢慢愈合。收紧的挂线逐渐切断括约肌并随之愈合以减少括约肌断口。在古埃及已使用这方法，希波克拉底在其书《瘘管》记载，他使用马毛绑扎棉线束当挂线[21]。
引流式挂线不收紧线，以保持瘘管畅通，排出脓液，同时避免切断括约肌。
挂线采用橡皮筋、硅橡胶条[22]、丝线[23]。

其他的手术治疗(sphincter-sparing procedures 保留、避开括约肌)

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保留、避开括约肌的手术，复发率约 30%-50%，比瘘管切开、挂线法高，常需要多次手术[24]。

内直肠前进皮瓣 Endorectal Advancement flap procedure

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切开或刮掉瘘管之括约肌外侧部分，并用直肠皮瓣向下覆盖原瘘管内孔位置[25]。或与瘘管塞合并使用[26]。或先行引流式挂线再进行皮瓣手术[27]。

肛门括约肌间廔管结扎术LIFT procedure

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在内外两层括约肌之间找出瘘管，将其结扎及括除从外括约肌到外口的瘘管。避开破坏肛门括约肌，适合复杂性肛门廔管、肛门廔管术后复发以及本身肛门括约肌功能较差。

其他/微创

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  • 内视镜消融术 Video-assisted anal fistula treatment (VAAFT)——"瘘管镜"找出管道、内口、处置。
  • 内视镜Endoscopic clipping ——使用直肠内视镜用夹子关闭内口
  • 激光手术Fistula laser closure (FiLaC) ——激光光束破坏瘘管上皮来关闭瘘管。
  • 纤维蛋白胶（英语：Fibrin glue）Fibrin glue封闭剂——原料来自混合人血浆，pooled human plasma。首先报告于1991年[28]。识别瘘管的管道、内外开口。将可生物降解的纤维蛋白胶缓慢注入清创后的管道。常见复发。由于其并发症低，考虑作为二线选择或与其他手术结合。[29]
  • 生体瘘管塞Bioprosthetic plug——报告于2006年[30]。长锥形栓塞，来自猪小肠壁组织，当作关闭内口、封闭瘘管管道的基质。 [31]

治疗总结（美国结肠直肠外科医师协会指引）2022年版[32][33][34]。

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  • 治疗脓疡要切开引流
  • 单纯性的肛瘘，正常的括约肌功能，宜开放式瘘管切开术治疗
  • 肛瘘治疗可用内直肠前进皮瓣手术
  • 可用 LIFT 括约肌间廔管结扎手术治疗经括约肌瘘管
  • 纤维蛋白胶、瘘管塞效果不好
  • 切割式挂线可选择性用于治疗复杂的隐窝腺性肛瘘
  • 内视镜或激光闭合治疗具有合理的短期疗效，但长期治愈率和复发率则未明
  • 对于潜匿性脓疡、复发性或复杂性瘘管、免疫抑制患者，克隆氏症患者，可考虑进行影像学检查
  • 可用直肠前进皮瓣手术或LIFT手术治疗克隆氏症的瘘管。克隆氏症并发的瘘管应合并药物及手术治疗。在克隆氏症的综合治疗中引流式挂线用于局部瘘管化，有利长期控制病程。

瘘管治疗策略[35]

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瘘管类型 瘘管切开术 挂线 LIFT括约肌间廔管结扎 内直肠前进皮瓣 纤维蛋白胶 瘘管塞 处理腹腔内或骨盆腔感染源
表浅/括约肌间 ★
低位经括约肌 ★ ★ ★ ★ ★ ★
高位经括约肌 ★ ★ ★ ★ ★
括约肌上 ★ ★ ★ ★
括约肌外 ★ ★

手术的风险

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  • 感染－严重病例可能需要住院治疗
  • 瘘管复发－有时瘘管手术仍会复发
  • 肠道失禁－尽管严重失禁的情况很少见，这是大多数治疗的潜在风险
  • 风险等级取决于瘘管的位置以及所进行的特定手术类型。

复发

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通常定义手术成功为肛门伤口完全上皮化愈合，无残留管道、无内外部开口、无肛门周围分泌物。若是手术后出现瘘管可分为三类：持续存在是指手术后超过六个月仍无法完全愈合。复发是完全愈合，一年内再次出现瘘管。新生瘘管是指愈合后，超过一年出现的瘘管。这三者统称复发。复发的瘘管再次手术比一般手术后有更高的复发风险[36]。

参见

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注释

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  1. ^ 本条目中的专有词在中国大陆、香港、澳门、台湾可能有不同名称。

参考文献

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  1. ^ Madoff, Robert D.; Melton-Meax, Genevieve B. 136. Diseases of the rectum and anus: anal fistula. Goldman, Lee; Schafer, Andrew I. (编). Goldman-Cecil Medicine 1 26th. Philadelphia: Elsevier. 2020: 935. ISBN 978-0-323-55087-1 （英语）. 
  2. ^ Anorectal sinuses and fistulae. www.meb.uni-bonn.de. [2016-07-03]. （原始内容存档于2018-06-05）. 
  3. ^ Hyman, Neil. Sabiston Textbook of Surgery, Chapter 53 Anus Twenty First. Elsevier. 2022: 1401-1424. ISBN 978-0323640626. 
  4. ^ 4.0 4.1 Mappes, H. J.; Farthmann, E. H. Anal abscess and fistula. Zuckschwerdt. 2001-01-01 （英语）. 
  5. ^ 《重編國語辭典修訂本》. 《重编国语辞典修订本》. 中华民国教育部. [10 April 2025]. 
  6. ^ 直肠肛管瘘的外科治疗，吴印爱主编，人民军医出版社，2006.5 ISBN 7-5091-0239-1
  7. ^ 7.0 7.1 Tozer, Phil. Colorectal Surgery: A Companion to Specialist Surgical Practice 6. Anal fistula: evaluation and management: Elsevier. 2019: 206-222 [12 April 2025]. ISBN 978-0702072437. 
  8. ^ 8.0 8.1 Anorectal Fistula. Merck Manual Consumer Version. [2016-06-27]. 
  9. ^ Colorectal Surgery – Anal Fistula. colorectal.surgery.ucsf.edu. [2016-07-03]. 
  10. ^ Overview -Anal fistula. NHS. 英国国民保健署. [15 April 2025]. 
  11. ^ Fistula-in-Ano Clinical Presentation. Medscape. WebMD. [10 April 2025]. 
  12. ^ Poggio,, Juan L. Fistula-in-Ano # History. Medscape. WebMD. [11 April 2025]. 
  13. ^ Anorectal fistula: Clinical manifestations and diagnosis. UpToDate. [11 April 2025]. 
  14. ^ Poggio,, Juan L. Fistula-in-Ano. Medscape. WebMD. [11 April 2025]. 
  15. ^ Garg, Pankaj. A Novel MRI and Clinical-Based Scoring System to Assess Post-Surgery Healing and to Predict Long-Term Healing in Cryptoglandular Anal Fistulas. Clin Exp Gastroenterol. 2022 Feb, 15 (1): 27—40 [11 April 2025]. PMC 8860728 可免费查阅. PMID 35210804. doi:10.2147/CEG.S343254. 
  16. ^ Parks, A. G. A classification of fistula-in-ano. British Journal of Surgery. January 1976, 63 (1): 1–12 [11 April 2025]. PMID 1267867. doi:10.1002/bjs.1800630102. 
  17. ^ Morris, J. MR imaging classification of perianal fistulas and its implications for patient management. RadioGraphics. 2000 May, 20 (3): 635–7 [11 April 2025]. PMID 10835116. doi:10.1148/radiographics.20.3.g00mc15623. 
  18. ^ 痔瘻（あな痔）. 荒木肛门科. [15 April 2025]. 
  19. ^ 19.0 19.1 Ellis, CN. Bioprosthetic plugs for complex anal fistulas: an early experience. J Surg Educ. 2007 Jan-Feb, 64 (1): 6-40. PMID 17320804. doi:10.1016/j.cursur.2006.07.005. 
  20. ^ Treatment -Anal fistula. NHS. 英国国民保健署. [15 April 2025]. 
  21. ^ Hippocrates, "On Fistulae", translation by Francis Adams, Internet Classics Archive, Massachusetts Institute of Technology
  22. ^ 肛瘺治療. Colorectal Surgeons Sydney. [16 April 2025]. 
  23. ^ Arieh, Eitan; Marina, Koliada; Amitai, Bickel. The use of the loose seton technique as a definitive treatment for recurrent and persistent high trans-sphincteric anal fistulas: a long-term outcome. J Gastrointest Surg. 2009 Jun, 13 (6): 1116-9. PMID 19238493. doi:10.1007/s11605-009-0826-6. 
  24. ^ Dudukgian, H; Abcarian, H. Why do we have so much trouble treating anal fistula?. World J Gastroenterol. 2011-07-28, 17 (28): 3292-6. PMID 21876616. doi:10.3748/wjg.v17.i28.3292. 
  25. ^ Tsikitis, Vassiliki Liana. Anal Fistulotomy Technique#endorectal advancement flaps. emedicine. Medscape. [15 April 2025]. 
  26. ^ Han, J G. Ligation of the intersphincteric fistula tract plus a bioprosthetic anal fistula plug (LIFT-Plug): a new technique for fistula-in-ano. Colorectal Dis. 2013 May, 15 (5): 582-6 [16 April 2025]. PMID 23067044. doi:10.1111/codi.12062. 
  27. ^ Treatments Advancement Flap. Birmingham Fistula Clinic. [16 April 2025]. 
  28. ^ Hjortrup,, Allan; Moesgaard,, Flemming; Kjærgård,, Johan. Fibrin adhesive in the treatment of perineal fistulas. Diseases of the Colon & Rectum. 1991-09, 34 (9): 752-4 [16 April 2025]. PMID 1914738. doi:10.1007/BF02051064. 
  29. ^ Lindsey, I,; Smilgin-Humphreys, MM. A randomized, controlled trial of fibrin glue vs. conventional treatment for anal fistula.. Dis Colon Rectum. 2002-12-, 45 (12): 1608-15 [15 April 2025]. PMID 12473883. doi:10.1007/s10350-004-7247-0. 
  30. ^ Johnson,, Eric K.; Gaw,, Janette U.; Armstrong,, David N. Efficacy of Anal Fistula Plugvs.Fibrin Glue in Closure of Anorectal Fistulas.. Diseases of the Colon & Rectum. 2006-03, 49 (3): 371-376 [16 April 2025]. doi:10.1007/s10350-005-0288-1. 
  31. ^ Biodesign Fistula Plug Animation. cook biotech. [15 April 2025]. 
  32. ^ Gaertner,, Wolfgang B. The American Society of Colon and Rectal Surgeons Clinical Practice Guidelines for the Management of Anorectal Abscess, Fistula-in-Ano, and Rectovaginal Fistula. Diseases of the Colon & Rectum. 2022-07-05, 65 (8): 964-985 [15 April 2025]. doi:10.1097/DCR.0000000000002473. 
  33. ^ visual abstract 1/2. The American Society of Colon and Rectal Surgeons. [7 May 2025]. 
  34. ^ visual abstract 2/2. The American Society of Colon and Rectal Surgeons. [7 May 2025]. 
  35. ^ Thorsen, Amy J. Current Surgical Therapy 14. Chapter 5,Management of Anorectal Abscess and Fistula. 2023: 298-307. ISBN 9780323796835. 
  36. ^ Emile, Sameh Hany. Recurrent anal fistulas: When, why, and how to manage?. World J Clin Cases. 2020-05-06, 8 (9): 1586-1591. PMID 32432136. doi:10.12998/wjcc.v8.i9.1586. 

外部链接

[编辑]
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