跳转到内容

肛瘘

本页使用了标题或全文手工转换
维基百科，自由的百科全书
维基百科中的醫學内容仅供参考，並不能視作專業意見。如需獲取醫療幫助或意見，请咨询专业人士。詳見醫學聲明。
肛門瘻管
不同類型的肛門瘻管，肛門周圍膿腫
类型肛门疾病[*]
分类和外部资源
醫學專科直腸外科
ICD-11DB50.1
eMedicine190234
MeSHD012003
Orphanet228113
[编辑此条目的维基数据]
「肛瘘」的各地常用名稱
中国大陸肛瘘
臺灣肛門瘻管

肛瘘（英語：anal fistula，Fistula-in-Ano，Fistula Ani）是肛門管（英语：ANAL canal）與肛門周圍皮膚之間細菌感染後的慢性病變，為一種瘘管[1]。肛門瘻管可視為一個狹窄的通道，內端起源於肛門管之肛門腺，延伸至肛門周圍皮膚的外部開口[2]。肛門瘻管常源自肛門周圍膿腫、直腸周圍膿腫的後續慢性變化[3]。儘管肛門瘻管不一定有症狀，但如果沒有適當手術治療，無法自行消失[4]。肛門瘻管也作「肛瘺」、「肛瘻」、「肛漏」[5]。中國大陸作「直腸肛管瘻」，「肛瘻」。古时痔瘡與瘻管不分，又称为痔漏，臺灣台語稱「透腸」，先也有俗称“老鼠偷粪”。

在肛管直肠环(歯狀線[註 1])以上的瘘管，称为高位肛瘘，肛管直肠环(歯狀線)以下的称为低位肛瘘。[6]瘻管如果不治療，可能會分支變成網狀形成多個瘻管外口。對於由克隆氏症或潰瘍性結腸炎引起的肛門瘻管，可能並不合適手術，因為除非原存在的疾病得到緩解，否則術後有容易復發瘻管的風險。

病變

[编辑]

肛門瘻管的病因一般以『隱窩腺假說』作說明[7]：

肛門腺是位於肛門管（英语：Anal canal）的腺體，部份在肛門內括約肌和肛門外括約肌之間，並導流至肛管之位於齒狀線近端的肛隱窩。如果細菌侵入這些腺體，出口阻塞，可能引發感染。炎症如果擴大則形成肛門周圍膿腫，直腸周圍膿腫，再延伸，或穿過黏膜下、或穿過內外括約肌間，或穿過括約肌，乃至皮膚表面形成慢性管道，則成「肛門瘻管」。

肛門瘻管與肛周膿瘍可視為同一臨床疾病(anorectal infection)的不同階段之不同表現[4]。肛門瘻管通常沒有特定原因[8]，屬『自發性』[7]。部份肛門瘻管患者之前有肛周膿瘍病史；部份肛周膿瘍患者日後有肛門瘻管。肛門膿瘍及肛門瘻管有不同深浅程度[9]。

瘘管由增厚的纤维组织及肉芽組織（英语：Granulation tissue）组成一個狹窄的通道。如果瘻管內外開口封閉，可能導致細菌感染加劇；膿液積聚；可能引發膿瘍。然後膿液又穿開出口，暫時緩和。生成肉芽組織閉合瘻管外開口。——重複該過程，也可能外口封閉後另外形成多個外口[8]。

肛瘘一般是肛窦感染形成肛周脓肿（英语：Anorectal abscess）并破溃后所形成的，也有无明显脓肿形成而直接发展为肛瘘的。較不常見的原因包括[10]：

症狀與診斷

[编辑]
肛管下端之括約肌間瘻管的超音波影像。瘻管標有字母 F

症狀

[编辑]

通常有明顯的過往疼痛、或腫脹以及肛門直腸膿腫自發性或手術引流的病史。肛門瘻管的徵兆和症狀依盛行率排序如下[11]：

  1. 肛周分泌物
  2. 疼痛
  3. 腫脹
  4. 出血
  5. 刺激排便
  6. 皮膚浸潤糜爛
  7. 肛周外開口

其他如肛門搔癢。如伴隨肛門直腸膿腫（英语：Anorectal abscess）時，則有膿瘍相關症狀。 瘻管本身不會自然癒合，但內外口可能閉合，繼而反覆出現腫脹、開口破裂、膿液滲出。有些存在多個外部次級開口。 在門診檢查可能發現：瘻管在皮膚上的外口；觸壓痛的區域；發紅、硬結、增厚的區域；在內外口出現分泌物等。深部的瘻管可能在直腸後部伴隨膿腫，故肛門指診時，深部肛門外括約肌後部感覺堅硬。

診斷

[编辑]

通常透過病史、症狀、診間肛診進行診斷。額外的檢查如，充分麻醉時，用瘻管探針作探查。當懷疑同時有肛門瘻管之外的問題，則配合肛門鏡檢查；瘻管造影；直腸鏡檢查來輔助診斷。當診斷不明確時進行其他如肛門超音波或核磁共振(MRI)等檢查。

代表瘻管可能屬複雜性的要點有[12]：

  • 發炎性腸道疾病(IBD)，憩室炎，曾接受放射治療（如攝護腺癌、婦癌或直腸癌），結核，類固醇治療，人類免疫缺乏病毒感染。

鑑別診斷

[编辑]

對於出現肛門直腸疼痛和肛門周圍皮膚病變的患者，鑑別診斷包括[13]：

分類

[编辑]

19 世紀末 20 世紀初，Goodsall 和 Miles、Milligan 和 Morgan、Thompson 和 Lockhart-Mummery 等傑出的醫師、外科醫生為肛門瘻管的治療做出了主要貢獻。這些醫生對這種疾病的發病機制和分類系統提出了理論[14]。

瘻管分類——依照與括約肌的關係作分類
分類法 分類別 各類別
Parks分類法 四類 （I 級）括約肌間、（II 級）經括約肌、（III 級）括約肌上、（IV 級）括約肌外
聖詹姆斯大學醫院分類法 五類 （I 級）括約肌間，單純 （II級）括約肌間，複雜 ，伴有膿瘍或續發性管道、（III 級）經括約肌 、（IV 級）經括約肌，（複雜） 伴有坐骨直腸窩膿瘍或續發性管道 （V 級）提肛肌上或經提肛肌
Garg評分系統 六個參數 在手術後3個月以兩項臨床和四項核磁共振參數評估瘻管癒合度[15]
隅越分類 三個面向 （壹）I型：未穿透括約肌（皮下、黏膜下）Ⅱ型：穿透內括約肌（肌間）Ⅲ 型：延伸至外括約肌以外至坐骨直腸窩（坐骨直腸窩瘻管）Ⅳ型：肛瘺超出外括約肌和提肛肌，延伸至骨盆直腸窩（骨盆腔直腸瘻管）（貳）歯状線上下分高位 H、低位 L、（參 ）瘻管有分枝、III型和IV型為複雜 C，其餘為單純 S 。ⅡLS型（肌間低位單純型）為臨床最常見。

Park's 分類：由 Parks等外科醫生於 1976 年提出[16]。 聖詹姆斯大學醫院分類：在2000年由 Morris 等放射科醫生依核磁共振影像中，有無次要續發性管道、有無膿瘍，作分類[17]。在日本，肛門瘻管稱『痔瘻』，臨床常用隅越分類法[18]。

各類瘻管的比率（依Parks'分類）

  • 括約肌間（~70%）：瘻管穿過括約肌間間隙，但不穿過外括約肌
  • 經括約肌（25%）：瘻管從括約肌間隙穿過外括約肌，進入坐骨直腸窩
  • 括約肌上瘻管（5%）：瘻管向上進入括約肌間間隙，越過恥骨直腸肌頂部，然後經由髂尾肌下降到坐骨直腸窩，然後到達皮膚
  • 括約肌外（1%）：瘻管從會陰皮膚穿過坐骨直腸窩和肛提肌複合體進入直腸（即位於肛門外括約肌外）

治療

[编辑]

治療是手術。手術的目標有二：治癒瘻管與保留肛門功能。複雜的瘻管，這兩者有衝突。手術分：開放性手術（瘻管切開）、掛線法和其他(保留、避開括約肌)的手術方式。 依照瘻管分類位置決定手術方式。目前並無任何單一手術方式能夠適合所有類型的瘻管[19]。

瘻管切開術（Fistulotomy）

[编辑]
準備切開一個穿過凹槽指針的瘻管

是瘻管手術的標準作法[19]。敞開、打開瘻管，Lay-open，是最常見的手術類型，也是治療多種瘻管最有效的首選方法，如果手術失禁風險偏高，可能建議採用其他手術。切開術沿著整個瘻管的長度切開，傷口保持開放性，從內而外慢慢癒合[20]。手術後失禁的風險與瘻管相對於括約肌的位置有關。

掛線法（Seton）

[编辑]

在高位的瘻管穿過一大部分肛門括約肌，可能採用掛線法 (seton，由拉丁文 seta, 英文 "bristle")。掛線穿過括約肌中的瘻管，留在瘻管內數週以上。
切割式掛線為逐次收緊線，可以慢慢切開瘻管，慢慢癒合。收緊的掛線逐漸切斷括約肌並隨之癒合以減少括約肌斷口。在古埃及已使用這方法，希波克拉底在其書《瘻管》記載，他使用馬毛綁紮棉線束當掛線[21]。
引流式掛線不收緊線，以保持瘻管暢通，排出膿液，同時避免切斷括約肌。
掛線採用橡皮筋、矽橡膠條[22]、絲線[23]。

其他的手術治療(sphincter-sparing procedures 保留、避開括約肌)

[编辑]

保留、避開括約肌的手術，復發率約 30%-50%，比瘻管切開、掛線法高，常需要多次手術[24]。

內直腸前進皮瓣 Endorectal Advancement flap procedure

[编辑]

切開或刮掉瘻管之括約肌外側部份，並用直腸皮瓣向下覆蓋原瘻管內孔位置[25]。或與瘻管塞合併使用[26]。或先行引流式掛線再進行皮瓣手術[27]。

肛門括約肌間廔管結紮術LIFT procedure

[编辑]

在內外兩層括約肌之間找出瘻管，將其結紮及括除從外括約肌到外口的瘻管。避開破壞肛門括約肌，適合複雜性肛門廔管、肛門廔管術後復發以及本身肛門括約肌功能較差。

其他/微創

[编辑]
  • 內視鏡消融術 Video-assisted anal fistula treatment (VAAFT)——"瘻管鏡"找出管道、內口、處置。
  • 內視鏡Endoscopic clipping ——使用直腸內視鏡用夾子關閉內口
  • 雷射手術Fistula laser closure (FiLaC) ——雷射光束破壞瘻管上皮來關閉瘻管。
  • 纖維蛋白膠（英语：Fibrin glue）Fibrin glue封閉劑——原料來自混合人血漿，pooled human plasma。首先報告於1991年[28]。識別瘻管的管道、內外開口。將可生物降解的纖維蛋白膠緩慢注入清創後的管道。常見復發。由於其併發症低，考慮作為二線選擇或與其他手術結合。[29]
  • 生體瘻管塞Bioprosthetic plug——報告於2006年[30]。長錐形栓塞，來自豬小腸壁組織，當作關閉內口、封閉瘻管管道的基質。 [31]

治療總結（美國結腸直腸外科醫師協會指引）2022年版[32][33][34]。

[编辑]
  • 治療膿瘍要切開引流
  • 單純性的肛門瘻管，正常的括約肌功能，宜開放式瘻管切開術治療
  • 肛門瘻管治療可用內直腸前進皮瓣手術
  • 可用 LIFT 括約肌間廔管結紮手術治療經括約肌瘻管
  • 纖維蛋白膠、瘻管塞效果不好
  • 切割式掛線可選擇性用於治療複雜的隱窩腺性肛門瘻管
  • 內視鏡或雷射閉合治療具有合理的短期療效，但長期治癒率和復發率則未明
  • 對於潛匿性膿瘍、復發性或複雜性瘻管、免疫抑制患者，克隆氏症患者，可考慮進行影像學檢查
  • 可用直腸前進皮瓣手術或LIFT手術治療克隆氏症的瘻管。克隆氏症併發的瘻管應合併藥物及手術治療。在克隆氏症的綜合治療中引流式掛線用於局部瘻管化，有利長期控制病程。

瘻管治療策略[35]

[编辑]
瘻管類型 瘻管切開術 掛線 LIFT括約肌間廔管結紮 內直腸前進皮瓣 纖維蛋白膠 瘻管塞 處理腹腔內或骨盆腔感染源
表淺/括約肌間 ★
低位經括約肌 ★ ★ ★ ★ ★ ★
高位經括約肌 ★ ★ ★ ★ ★
括約肌上 ★ ★ ★ ★
括約肌外 ★ ★

手術的風險

[编辑]
  • 感染－嚴重病例可能需要住院治療
  • 瘻管復發－有時瘻管手術仍會復發
  • 腸道失禁－儘管嚴重失禁的情況很少見，這是大多數治療的潛在風險
  • 風險等級取決於瘻管的位置以及所進行的特定手術類型。

復發

[编辑]

通常定義手術成功為肛門傷口完全上皮化癒合，無殘留管道、無內外部開口、無肛門周圍分泌物。若是手術後出現瘻管可分為三類：持續存在是指手術後超過六個月仍無法完全癒合。復發是完全癒合，一年內再次出現瘻管。新生瘻管是指癒合後，超過一年出現的瘻管。這三者統稱復發。復發的瘻管再次手術比一般手術後有更高的復發風險[36]。

參見

[编辑]

参考文献

[编辑]
  1. ^ Madoff, Robert D.; Melton-Meax, Genevieve B. 136. Diseases of the rectum and anus: anal fistula. Goldman, Lee; Schafer, Andrew I. (编). Goldman-Cecil Medicine 1 26th. Philadelphia: Elsevier. 2020: 935. ISBN 978-0-323-55087-1 （英语）. 
  2. ^ Anorectal sinuses and fistulae. www.meb.uni-bonn.de. [2016-07-03]. （原始内容存档于2018-06-05）. 
  3. ^ Hyman, Neil. Sabiston Textbook of Surgery, Chapter 53 Anus Twenty First. Elsevier. 2022: 1401-1424. ISBN 978-0323640626. 
  4. ^ 4.0 4.1 Mappes, H. J.; Farthmann, E. H. Anal abscess and fistula. Zuckschwerdt. 2001-01-01 （英语）. 
  5. ^ 《重編國語辭典修訂本》. 《重編國語辭典修訂本》. 中華民國教育部. [10 April 2025]. 
  6. ^ 直肠肛管瘘的外科治疗，吴印爱主编，人民军医出版社，2006.5 ISBN 7-5091-0239-1
  7. ^ 7.0 7.1 Tozer, Phil. Colorectal Surgery: A Companion to Specialist Surgical Practice 6. Anal fistula: evaluation and management: Elsevier. 2019: 206-222 [12 April 2025]. ISBN 978-0702072437. 
  8. ^ 8.0 8.1 Anorectal Fistula. Merck Manual Consumer Version. [2016-06-27]. 
  9. ^ Colorectal Surgery – Anal Fistula. colorectal.surgery.ucsf.edu. [2016-07-03]. 
  10. ^ Overview -Anal fistula. NHS. 英國國民保健署. [15 April 2025]. 
  11. ^ Fistula-in-Ano Clinical Presentation. Medscape. WebMD. [10 April 2025]. 
  12. ^ Poggio,, Juan L. Fistula-in-Ano # History. Medscape. WebMD. [11 April 2025]. 
  13. ^ Anorectal fistula: Clinical manifestations and diagnosis. UpToDate. [11 April 2025]. 
  14. ^ Poggio,, Juan L. Fistula-in-Ano. Medscape. WebMD. [11 April 2025]. 
  15. ^ Garg, Pankaj. A Novel MRI and Clinical-Based Scoring System to Assess Post-Surgery Healing and to Predict Long-Term Healing in Cryptoglandular Anal Fistulas. Clin Exp Gastroenterol. 2022 Feb, 15 (1): 27—40 [11 April 2025]. PMC 8860728 可免费查阅. PMID 35210804. doi:10.2147/CEG.S343254. 
  16. ^ Parks, A. G. A classification of fistula-in-ano. British Journal of Surgery. January 1976, 63 (1): 1–12 [11 April 2025]. PMID 1267867. doi:10.1002/bjs.1800630102. 
  17. ^ Morris, J. MR imaging classification of perianal fistulas and its implications for patient management. RadioGraphics. 2000 May, 20 (3): 635–7 [11 April 2025]. PMID 10835116. doi:10.1148/radiographics.20.3.g00mc15623. 
  18. ^ 痔瘻（あな痔）. 荒木肛門科. [15 April 2025]. 
  19. ^ 19.0 19.1 Ellis, CN. Bioprosthetic plugs for complex anal fistulas: an early experience. J Surg Educ. 2007 Jan-Feb, 64 (1): 6-40. PMID 17320804. doi:10.1016/j.cursur.2006.07.005. 
  20. ^ Treatment -Anal fistula. NHS. 英國國民保健署. [15 April 2025]. 
  21. ^ Hippocrates, "On Fistulae", translation by Francis Adams, Internet Classics Archive, Massachusetts Institute of Technology
  22. ^ 肛瘺治療. Colorectal Surgeons Sydney. [16 April 2025]. 
  23. ^ Arieh, Eitan; Marina, Koliada; Amitai, Bickel. The use of the loose seton technique as a definitive treatment for recurrent and persistent high trans-sphincteric anal fistulas: a long-term outcome. J Gastrointest Surg. 2009 Jun, 13 (6): 1116-9. PMID 19238493. doi:10.1007/s11605-009-0826-6. 
  24. ^ Dudukgian, H; Abcarian, H. Why do we have so much trouble treating anal fistula?. World J Gastroenterol. 2011-07-28, 17 (28): 3292-6. PMID 21876616. doi:10.3748/wjg.v17.i28.3292. 
  25. ^ Tsikitis, Vassiliki Liana. Anal Fistulotomy Technique#endorectal advancement flaps. emedicine. Medscape. [15 April 2025]. 
  26. ^ Han, J G. Ligation of the intersphincteric fistula tract plus a bioprosthetic anal fistula plug (LIFT-Plug): a new technique for fistula-in-ano. Colorectal Dis. 2013 May, 15 (5): 582-6 [16 April 2025]. PMID 23067044. doi:10.1111/codi.12062. 
  27. ^ Treatments Advancement Flap. Birmingham Fistula Clinic. [16 April 2025]. 
  28. ^ Hjortrup,, Allan; Moesgaard,, Flemming; Kjærgård,, Johan. Fibrin adhesive in the treatment of perineal fistulas. Diseases of the Colon & Rectum. 1991-09, 34 (9): 752-4 [16 April 2025]. PMID 1914738. doi:10.1007/BF02051064. 
  29. ^ Lindsey, I,; Smilgin-Humphreys, MM. A randomized, controlled trial of fibrin glue vs. conventional treatment for anal fistula.. Dis Colon Rectum. 2002-12-, 45 (12): 1608-15 [15 April 2025]. PMID 12473883. doi:10.1007/s10350-004-7247-0. 
  30. ^ Johnson,, Eric K.; Gaw,, Janette U.; Armstrong,, David N. Efficacy of Anal Fistula Plugvs.Fibrin Glue in Closure of Anorectal Fistulas.. Diseases of the Colon & Rectum. 2006-03, 49 (3): 371-376 [16 April 2025]. doi:10.1007/s10350-005-0288-1. 
  31. ^ Biodesign Fistula Plug Animation. cook biotech. [15 April 2025]. 
  32. ^ Gaertner,, Wolfgang B. The American Society of Colon and Rectal Surgeons Clinical Practice Guidelines for the Management of Anorectal Abscess, Fistula-in-Ano, and Rectovaginal Fistula. Diseases of the Colon & Rectum. 2022-07-05, 65 (8): 964-985 [15 April 2025]. doi:10.1097/DCR.0000000000002473. 
  33. ^ visual abstract 1/2. The American Society of Colon and Rectal Surgeons. [7 May 2025]. 
  34. ^ visual abstract 2/2. The American Society of Colon and Rectal Surgeons. [7 May 2025]. 
  35. ^ Thorsen, Amy J. Current Surgical Therapy 14. Chapter 5,Management of Anorectal Abscess and Fistula. 2023: 298-307. ISBN 9780323796835. 
  36. ^ Emile, Sameh Hany. Recurrent anal fistulas: When, why, and how to manage?. World J Clin Cases. 2020-05-06, 8 (9): 1586-1591. PMID 32432136. doi:10.12998/wjcc.v8.i9.1586. 

外部链接

[编辑]
维基共享资源上的相关多媒体资源：肛瘘


引用错误：页面中存在<ref group="註">标签，但没有找到相应的<references group="註" />标签

检索自“https://zh.wikipedia.org/w/index.php?title=肛瘘&oldid=87178306”