跳转到内容

肛門膿瘍

维基百科，自由的百科全书
肛門膿瘍
异名肛周膿瘍／肛門直腸膿瘍
各種肛門膿瘍位置示意圖
肛門膿瘍的類型與位置
症状肛門直腸疼痛、腫脹、發紅、發燒、排膿
併發症肛瘻、敗血症、大便失禁、復發
起病年龄通常數天內逐漸加劇
病程急性發作，引流後需時癒合
类型肛周膿瘍、坐骨直腸窩膿瘍、括約肌間膿瘍、提肛肌上膿瘍等
病因肛門腺體感染（最常見）、克隆氏症、創傷、感染、免疫抑制等
风险因素糖尿病、炎症性腸病、免疫抑制、肛交、近期吸煙史
診斷方法臨床檢查、影像學檢查（超聲波、CT、MRI）
鑑別診斷痔瘡、肛裂、肛瘻、化膿性汗腺炎、藏毛竇
預防保持肛門衛生、治療潛在疾病
治療手術切開引流
藥物抗生素（特定情況下輔助使用）、止痛藥
预后及時引流通常良好，但有復發或形成瘻管風險
患病率常見
死亡數罕見，但併發敗血症可致命
分类和外部资源
醫學專科大腸直腸外科、急症醫學
ICD-11DB70.01
ICD-10K61.0
DiseasesDB32048
MedlinePlus001519
eMedicine776031
[编辑此条目的维基数据]

肛門膿瘍（英語：Anorectal abscess），又稱肛門直腸膿瘍，是肛門直腸化膿性疾病的急性表現，而肛瘻（anal fistula）則通常是其慢性形式。[1] 簡單來說，膿瘍是在肛門或直腸周圍組織中積聚膿液的腔室。

病因

[编辑]

大多數肛門膿瘍的成因與肛門腺體（anal glands）及其導管的感染有關，這被稱為「隱窩腺源性假說」（cryptoglandular hypothesis）。[2][3] 當這些腺體的導管被糞便或其他物質堵塞時，細菌會在腺體內滋生，導致感染和膿瘍形成。[4] 這些膿瘍通常是多種細菌混合感染，包括厭氧菌和需氧菌。[5]

其他較少見的成因包括：[6][7]

分類

[编辑]

肛門膿瘍根據其發生的解剖位置（即涉及哪個肛周或直腸周圍間隙）進行分類。[9][10] 一個化膿過程可能涉及多個間隙。[11] 主要類型包括：

  • 肛周膿瘍（Perianal abscess）：最常見的類型[12]，佔大多數病例（約45%）。[13] 位於肛門邊緣周圍的皮下組織。
  • 坐骨直腸窩膿瘍（Ischiorectal abscess）：位於坐骨直腸窩內，此空間較大，可積聚大量膿液。[14] 約佔13%的病例。[15]
  • 括約肌間膿瘍（Intersphincteric abscess）：位於內、外括約肌之間的間隙。[16] 約佔11%的病例。[17]
  • 提肛肌上膿瘍（Supralevator abscess）：最少見的類型[18]，位於提肛肌之上、骨盆腔之內。[19] 約佔4%的病例。[20]
  • 黏膜下膿瘍（Submucosal abscess）：位於肛管或直腸黏膜下方。[21] 非常罕見。[22]
  • 肛後深層膿瘍（Deep postanal abscess）：位於外括約肌後方、尾骨前方的肛後深層間隙。[23]

此外，還有一些複雜類型：

  • 馬蹄形膿瘍（Horseshoe abscess）：通常起源於後中線的感染腺體，經括約肌間隙和肛後深層間隙擴散至一側或兩側的坐骨直腸窩。[24]
  • 浮動肛門（Floating anus）：指膿液在括約肌間、提肛肌上或坐骨直腸窩內環繞肛門擴散。[25]

症狀與體徵

[编辑]

所有類型膿瘍的共同症狀通常是疼痛逐漸開始，強度慢慢增加，伴有壓迫感和脹滿感，這種感覺是持續且無法緩解的。[26] 即使沒有明顯的體徵（隱藏性膿瘍），也應考慮膿瘍的可能性。[27] 其他一般症狀包括腫脹，偶爾有發燒。[28] 約有20%至33%的患者報告曾有過類似的肛門直腸膿腫發作史。[29]

不同類型膿瘍的具體表現有所不同：

  • 肛周膿瘍：在肛門邊緣可見或觸及一個有壓痛、發紅、有波動感的腫塊。[30] 坐下或排便時疼痛加劇。[31] 患者通常沒有發燒。[32] 可能伴有局部腫脹、充血、硬結。[33] 如果膿瘍已自行破潰，可能會有膿性分泌物流出。[34]
  • 坐骨直腸窩膿瘍：如果膿瘍較大，可能表現為臀部單側的大範圍紅腫和硬結。[35][36] 患者有嚴重的臀部疼痛，但皮膚表面的表現可能不明顯。[37] 發燒和白血球增多很常見。[38][39] 大型坐骨直腸窩膿瘍常代表馬蹄形膿瘍的延伸，應尋找後中線的感染源頭。[40]
  • 括約肌間膿瘍 和 黏膜下膿瘍：通常沒有外部可見的感染跡象，因為膿瘍局限於肛管內，屬於「隱藏性膿瘍」。[41] 患者感到持續的直腸壓迫感，坐下或用力時有嚴重的直腸疼痛。[42] 直腸檢查可能觸及發紅、疼痛的腫塊，伴有發燒和白血球增多。[43] 由於疼痛劇烈，可能無法進行直腸指檢。[44]
  • 提肛肌上膿瘍：患者有嚴重的直腸或臀部疼痛，但沒有外部皮膚跡象。[45] 可能伴有尿瀦留、發燒和白血球增多。[46] 直腸或陰道檢查可觸及壓痛性腫塊。[47][48] 患者可能全身不適。[49] 此類膿瘍可能是括約肌間膿瘍向上延伸，或是由腹腔內或盆腔病變（如闌尾炎、憩室炎、盆腔炎、內臟穿孔）引起的真性盆腔膿瘍。[50]
  • 肛後深層膿瘍：這是另一種「隱藏性膿瘍」，臨床評估困難。[51] 視診無炎性皮膚改變。[52] 肛門後方、尾骨前方可能有壓痛。[53] 可能需要針刺抽吸或在麻醉下檢查才能確診。[54]

診斷

[编辑]

診斷主要依賴詳細的病史詢問和仔細的體格檢查。[55]

盆腔MRI顯示肛門周圍U形積液，提示肛周膿瘍

體格檢查

[编辑]
  • 體位：檢查時，患者通常採取側臥位（Sims position）或膝胸位。[56]
  • 視診：檢查肛門直腸周圍皮膚狀況、衛生情況及任何解剖異常。[57] 尋找腫脹、發紅（hyperemia）、硬結（induration）或波動感（fluctuance）。[58] 讓患者用力（Valsalva maneuver）以觀察是否有直腸或內痔脫垂。[59] 分開肛周皮膚皺褶以尋找隱藏的肛裂。[60]
  • 觸診：進行360度直腸指檢，注意男性前列腺和女性子宮頸的情況。[61] 評估是否有壓痛或腫塊。[62] 對於較深的膿瘍（如提肛肌上膿瘍），可能需要通過直腸或陰道檢查觸及壓痛性腫塊。[63][64]
  • 針刺抽吸：可用於確認可疑區域是否存在膿液。[65]
  • 肛門鏡檢查（Anoscopy）：如果懷疑內部異常，應使用肛門鏡直接觀察肛管內部結構。[66]
  • 麻醉下檢查（Examination under anesthesia, EUA）：對於疼痛劇烈無法配合檢查，或懷疑隱藏性膿瘍（如括約肌間、肛後深層膿瘍）的患者，可能需要在全身麻醉下進行檢查以明確診斷。[67]

輔助檢查

[编辑]
  • 血糖檢測：快速檢測血糖以評估是否存在糖尿病。[68]
  • 影像學檢查：
    • 超聲波（Ultrasonography）：經肛門超聲波（Transanal ultrasound）可以描繪肛門括約肌與膿瘍或瘻管的解剖關係。[69] 膿瘍通常顯示為低迴聲區域（hypoechoic defects）。[70] 注射雙氧水作為對比劑可能有助於顯示複雜瘻管。[71] 腹部和盆腔超聲波可用於識別深部膿瘍。[72]
    • CT掃描（Computed Tomography, CT）：對於評估單純的肛門膿瘍作用有限，因為其對括約肌結構的顯示不佳。[73] 但可用於評估提肛肌上膿瘍是否與盆腔病變相關，或評估某些複雜瘻管。[74] 腹部和盆腔CT可用於識別深部膿瘍。[75]
    • 磁力共振成像（Magnetic Resonance Imaging, MRI）：是另一種準確成像方法，尤其適用於評估複雜或復發性瘻管相關的膿瘍。[76]
  • 腹部檢查：評估是否有腹腔內受累跡象。[77]

鑑別診斷

[编辑]

需要與肛門膿瘍進行鑑別的疾病包括：[78][79]

治療

[编辑]

肛門膿瘍的治療應被視為外科急症，主要方法是早期引流（early drainage）。[80] 不應採取保守治療，延誤治療可能導致慢性感染、組織破壞、纖維化和長期功能損害。[81]

一名27歲男性的會陰部，顯示肛周膿瘍（paraproctitis）手術治療後的疤痕（右側）。

手術引流

[编辑]

引流方式取決於膿瘍的類型和患者狀況：

  • 肛周膿瘍：對於體積不大於10厘米且無併發症的簡單肛周膿瘍，可在急症室於局部麻醉下進行切開引流。[82][83] 建議作十字形（cruciate）或橢圓形（elliptical）切口，以利於引流。[84][85] 切口應盡量靠近肛緣。[86] 通常會切除部分皮膚邊緣以防過早閉合導致復發。[87] 可能需要程序性鎮靜。[88] 打開所有分隔（loculations）後，一般不需要填塞紗布，以免阻礙引流。[89] 對於免疫功能低下的患者，應在手術室全身麻醉下進行引流。[90]
  • 坐骨直腸窩膿瘍：表淺的膿瘍可在急症室引流（但復發率高），較深的膿瘍必須在手術室處理。[91] 需先排除馬蹄形延伸。[92] 在腫脹最明顯處、靠近肛緣作一個或多個切口引流。[93] 對於大的腔洞，可放置引流管（如 de Pezzer 導管）以加強引流。[94] 若有全身感染跡象（發燒、白血球增多），引流時需使用靜脈注射抗生素，術後加用口服抗生素。[95]
  • 括約肌間膿瘍：需緊急在手術室引流，並使用靜脈注射抗生素。[96] 引流方式是通過切開覆蓋膿腔的內括約肌（內括約肌切開術, sphincterotomy）來實現。[97] 可將傷口邊緣作造袋縫合（marsupialization）以助止血和引流。[98]
  • 黏膜下膿瘍：通過切開膿瘍上方的黏膜進行內部引流。[99] 可作造袋縫合，無需填塞或放置引流管。[100]
  • 提肛肌上膿瘍：需緊急在手術室手術，並使用靜脈注射抗生素。[101] 引流路徑的選擇至關重要，取決於膿瘍的來源：若源於括約肌間膿瘍向上延伸，應經直腸引流；若源於坐骨直腸窩膿瘍或經括約肌瘻管向上延伸，應經會陰（經坐骨直腸窩）引流；若源於腹腔或盆腔疾病，可經直腸或經腹引流。[102] 錯誤的引流路徑可能導致難治的肛瘻（如提肛肌上瘻或括約肌外瘻）。[103]
  • 肛後深層膿瘍 及 馬蹄形膿瘍：引流肛後深層間隙需作後正中線切口。改良的方法是僅作部分遠端內括約肌切開，同時處理可能存在的肛腺感染源（即一次性瘻管切開術）。[104] 對於馬蹄形延伸至坐骨直腸窩的部分，需在相應皮膚作輔助切口並放置引流物（如引流條或引流管）。[105]

抗生素使用

[编辑]

抗生素通常只作為輔助治療，用於以下情況：[106][107]

  • 伴有明顯的周圍蜂窩組織炎
  • 患者免疫功能低下（如糖尿病、HIV感染、移植、化療）
  • 患者有心臟瓣膜病（二尖瓣脫垂除外）[108]
  • 患者有全身感染跡象（如發燒、白血球增多）

常規進行膿液細菌培養的價值有限，因為其預測是否存在瘻管的價值不高。[109]

一期瘻管切開術

[编辑]

在引流膿瘍的同時是否進行一期瘻管切開術（primary fistulotomy，即同時處理可能存在的瘻管內口和管道）仍有爭議。[110]

  • 支持觀點：理論上可以根除感染源，降低膿瘍復發或形成瘻管的機率。[111] 有研究顯示一期瘻管切開術安全有效，復發率低。[112]
  • 反對觀點：急性感染期尋找內口可能困難且有風險；並非所有膿瘍都會形成瘻管，部分患者可能接受了不必要的手術，增加了大便失禁的風險。[113]
  • 建議：對於有肛門直腸膿腫復發史，或膿瘍引流時能輕易找到明確內口的患者（尤其坐骨直腸窩膿瘍），可考慮行一期瘻管切開術。[114] 對於肛後膿瘍和括約肌間膿瘍，其標準引流方式本身就包含了瘻管切開術。[115]

術後護理

[编辑]
  • 坐浴（Sitz baths）：溫水坐浴有助於保持清潔和緩解不適。[116][117]
  • 飲食：建議高纖維飲食，保持大便通暢。[118][119]
  • 藥物：使用大便軟化劑。[120][121] 避免使用可能引起便秘的鴉片類止痛藥。[122]
  • 傷口護理：對於在急症室引流的簡單肛周膿瘍，可能需要48小時後複診更換紗布或檢查傷口。[123]

預後與處置

[编辑]
  • 對於在急症室成功引流的簡單肛周膿瘍患者，可以出院回家休養。[124]
  • 應安排患者在48小時內於急症室或基層醫療醫生處進行覆診，檢查傷口或更換填塞物（如果有的話）。[125]
  • 對於所有其他類型的肛門膿瘍（坐骨直腸窩、括約肌間、提肛肌上等），以及免疫功能低下的患者，均應尋求外科醫生會診，並通常需要入院接受手術室引流。[126]
  • 膿瘍引流後應密切跟進，觀察是否會發展成肛瘻。[127]

併發症

[编辑]
  • 復發：膿瘍引流後可能復發。[128]
  • 形成肛瘻：部分膿瘍（尤其是隱窩腺源性膿瘍）引流後會形成慢性瘻管，發生率變異較大（文獻報告11%至66%不等）。[129] 坐骨直腸窩膿瘍形成瘻管的風險較高。[130]
  • 其他手術相關併發症：包括尿瀦留（最常見）、出血、血栓性外痔、蜂窩組織炎、糞便嵌塞、肛門狹窄、直腸陰道瘻、大便失禁等。[131]

特殊情況

[编辑]
  • 克隆氏症患者：肛周膿瘍是克隆氏症的常見表現之一。[132] 治療原則是及時引流。[133] 對於複雜情況，長期放置引流管可能是安全有效的，有助於預防復發或避免直腸切除。[134]
  • HIV感染者：肛門直腸疾病在HIV陽性人群中較常見。[135] 雖然擔心傷口癒合不良，但有症狀的膿瘍通常仍需手術處理。[136] 治療方案需個體化。術前CD4+細胞計數越低、存在愛滋病或白血球計數低於3000/mm³，傷口癒合不良的風險越高。[137] 對於簡單膿瘍且無高風險因素者，可行切開引流。對於複雜膿瘍或高風險患者，建議使用引流線（seton）以緩解症狀。[138]
  • 白血病患者：肛門直腸併發症雖然罕見，但可能危及生命。[139] 由於白血球低下，患者可能只有發燒和肛周疼痛，而無明顯膿腫波動感。[140] 感染通常是多種細菌混合，死亡率可達5%至20%。[141] 儘管過去因擔心感染擴散和癒合不良而避免手術，但目前認為在急性白血病未受控的情況下，進行切開引流似乎是安全的。[142] 治療通常包括坐浴、大便軟化劑、止痛藥和廣譜抗生素，並避免直腸檢查或灌腸。[143]

圖庫

[编辑]

肛門膿瘍的其他圖片

  • 肛周膿瘍
    肛周膿瘍

參考書目

[编辑]

參考資料

[编辑]
  1. ^ Aggarwal et al., p. 1871.
  2. ^ Aggarwal et al., p. 1871, citing Chiari (1878) and Parks (1961).
  3. ^ Boe, p. 336.
  4. ^ Aggarwal et al., p. 1871.
  5. ^ Boe, p. 336.
  6. ^ Boe, p. 336.
  7. ^ Aggarwal et al., p. 1871.
  8. ^ Aggarwal et al., p. 1871, citing Zanotti et al. (2006).
  9. ^ Boe, p. 336.
  10. ^ Aggarwal et al., p. 1871.
  11. ^ Aggarwal et al., p. 1871.
  12. ^ Boe, p. 336.
  13. ^ Aggarwal et al., Table 160.1.
  14. ^ Aggarwal et al., p. 1871.
  15. ^ Aggarwal et al., Table 160.1.
  16. ^ Aggarwal et al., p. 1871.
  17. ^ Aggarwal et al., Table 160.1.
  18. ^ Boe, p. 336.
  19. ^ Aggarwal et al., p. 1871.
  20. ^ Aggarwal et al., Table 160.1.
  21. ^ Aggarwal et al., p. 1871.
  22. ^ Aggarwal et al., Table 160.1.
  23. ^ Aggarwal et al., p. 1871.
  24. ^ Aggarwal et al., p. 1871.
  25. ^ Aggarwal et al., p. 1871.
  26. ^ Aggarwal et al., p. 1871.
  27. ^ Aggarwal et al., p. 1871.
  28. ^ Boe, p. 336.
  29. ^ Aggarwal et al., p. 1871, citing Scoma et al. (1974) and Read & Abcarian (1979).
  30. ^ Boe, p. 336.
  31. ^ Boe, p. 336.
  32. ^ Boe, p. 336.
  33. ^ Aggarwal et al., p. 1871.
  34. ^ Aggarwal et al., p. 1871.
  35. ^ Aggarwal et al., p. 1871.
  36. ^ Boe, p. 336.
  37. ^ Boe, p. 336.
  38. ^ Boe, p. 336.
  39. ^ Aggarwal et al., p. 1871.
  40. ^ Aggarwal et al., p. 1871.
  41. ^ Aggarwal et al., pp. 1871-1872.
  42. ^ Boe, p. 337.
  43. ^ Boe, p. 337.
  44. ^ Aggarwal et al., p. 1872.
  45. ^ Boe, p. 337.
  46. ^ Boe, p. 337.
  47. ^ Boe, p. 337.
  48. ^ Aggarwal et al., p. 1872.
  49. ^ Aggarwal et al., p. 1872.
  50. ^ Aggarwal et al., p. 1872.
  51. ^ Aggarwal et al., p. 1872.
  52. ^ Aggarwal et al., p. 1872.
  53. ^ Aggarwal et al., p. 1872.
  54. ^ Aggarwal et al., p. 1872.
  55. ^ Boe, p. 337.
  56. ^ Boe, p. 336, Fig. 41.2.
  57. ^ Boe, p. 336.
  58. ^ Aggarwal et al., p. 1871.
  59. ^ Boe, p. 336.
  60. ^ Boe, p. 336.
  61. ^ Boe, p. 336.
  62. ^ Aggarwal et al., p. 1871.
  63. ^ Boe, p. 337.
  64. ^ Aggarwal et al., p. 1872.
  65. ^ Aggarwal et al., p. 1871.
  66. ^ Boe, p. 336.
  67. ^ Aggarwal et al., pp. 1871, 1872.
  68. ^ Boe, p. 337.
  69. ^ Aggarwal et al., p. 1875.
  70. ^ Aggarwal et al., p. 1875, Fig. 160.6.
  71. ^ Aggarwal et al., p. 1875, Fig. 160.7.
  72. ^ Boe, p. 337.
  73. ^ Aggarwal et al., p. 1876.
  74. ^ Aggarwal et al., p. 1876.
  75. ^ Boe, p. 337.
  76. ^ Aggarwal et al., p. 1876, Fig. 160.8.
  77. ^ Boe, p. 337.
  78. ^ Boe, p. 337.
  79. ^ Aggarwal et al., p. 1874.
  80. ^ Aggarwal et al., p. 1877.
  81. ^ Aggarwal et al., p. 1877.
  82. ^ Boe, pp. 337-338.
  83. ^ Aggarwal et al., p. 1878.
  84. ^ Boe, p. 338.
  85. ^ Aggarwal et al., p. 1878.
  86. ^ Aggarwal et al., p. 1878.
  87. ^ Aggarwal et al., p. 1878, Fig. 160.9.
  88. ^ Boe, p. 338.
  89. ^ Aggarwal et al., p. 1878.
  90. ^ Boe, p. 338.
  91. ^ Boe, p. 338.
  92. ^ Aggarwal et al., p. 1878.
  93. ^ Aggarwal et al., p. 1878.
  94. ^ Aggarwal et al., p. 1878.
  95. ^ Boe, p. 338.
  96. ^ Boe, p. 338.
  97. ^ Aggarwal et al., p. 1878.
  98. ^ Aggarwal et al., p. 1879.
  99. ^ Aggarwal et al., p. 1879.
  100. ^ Aggarwal et al., p. 1879.
  101. ^ Boe, p. 338.
  102. ^ Aggarwal et al., p. 1879, Fig. 160.10.
  103. ^ Aggarwal et al., p. 1879.
  104. ^ Aggarwal et al., p. 1879.
  105. ^ Aggarwal et al., p. 1879, Fig. 160.11.
  106. ^ Boe, p. 338.
  107. ^ Aggarwal et al., p. 1878.
  108. ^ Aggarwal et al., p. 1878, citing Dajani et al. (1997).
  109. ^ Aggarwal et al., p. 1878, citing Toyonaga et al. (2007).
  110. ^ Aggarwal et al., p. 1879.
  111. ^ Aggarwal et al., p. 1880.
  112. ^ Aggarwal et al., p. 1880, citing Eisenhammer (1958), McElwain et al. (1975), Oliver et al. (2004).
  113. ^ Aggarwal et al., p. 1880.
  114. ^ Aggarwal et al., p. 1880.
  115. ^ Aggarwal et al., p. 1880.
  116. ^ Boe, p. 338.
  117. ^ Aggarwal et al., p. 1883.
  118. ^ Boe, p. 338.
  119. ^ Aggarwal et al., p. 1883.
  120. ^ Boe, p. 338.
  121. ^ Aggarwal et al., p. 1883.
  122. ^ Boe, p. 339.
  123. ^ Boe, p. 338.
  124. ^ Boe, p. 338.
  125. ^ Boe, p. 338.
  126. ^ Boe, p. 338.
  127. ^ Aggarwal et al., p. 1883.
  128. ^ Aggarwal et al., p. 1880.
  129. ^ Aggarwal et al., p. 1880, citing Scoma et al. (1974) and Vasilevsky & Gordon (1985).
  130. ^ Aggarwal et al., p. 1880.
  131. ^ Aggarwal et al., p. 1883.
  132. ^ Aggarwal et al., p. 1884.
  133. ^ Aggarwal et al., p. 1884.
  134. ^ Aggarwal et al., p. 1884.
  135. ^ Aggarwal et al., p. 1885.
  136. ^ Aggarwal et al., p. 1885.
  137. ^ Aggarwal et al., p. 1885, citing Morandi et al. (1997).
  138. ^ Aggarwal et al., p. 1885.
  139. ^ Aggarwal et al., p. 1885.
  140. ^ Aggarwal et al., p. 1885.
  141. ^ Aggarwal et al., p. 1885, citing Shaked et al. (1986) and Buyukasik et al. (2000).
  142. ^ Aggarwal et al., p. 1885, citing Shaked et al. (1986), Buyukasik et al. (2000), Grewal et al. (1994).
  143. ^ Aggarwal et al., p. 1885, citing Sehdev et al. (1973).

外部連結

[编辑]
检索自“https://zh.wikipedia.org/w/index.php?title=肛門膿瘍&oldid=87651019”