草稿:內鏡下逆行闌尾炎術

內鏡下逆行闌尾炎治療術（Endoscopic Retrograde Appendicitis Treatment，簡稱ERAT），是一種在明確闌尾炎診斷的基礎上，在內鏡直視下接觸闌尾糞石梗阻，並沖洗闌尾腔內炎性物質，快速緩解症狀的治療方法。

ERAT簡介與發展

簡介

• 內鏡下逆行闌尾炎治療術（ERAT）是一種在明確闌尾炎診斷的基礎上，在內鏡直視下接觸闌尾糞石根部，並沖洗闌尾腔內炎性物質，快速緩解症狀的治療方法。
• 基本原理是通過導絲—導管技術（Seldinger技術）。
• ERAT概念於2012年由中國劉冰熔教授首次在國際上提出，並用於治療急性非穿孔性闌尾炎患者。
• 術後患者腹痛即可緩解，多數患者腹部壓痛在術後6小時內快速消失，白血球等炎症指標可在24h內恢復正常，術後併發症發生率及復發率低。
• ERAT適應症包括：急性非複雜性闌尾炎（急性單純性闌尾炎、急性化膿性闌尾炎）和慢性闌尾炎。

發展歷程和現況

• 2012年：首次應用於臨床治療急性非穿孔性闌尾炎患者。
• 研究數據：
  • 2021年：劉琳等共入選了16項臨床研究，總計1375例患者，其中內鏡下逆行闌尾炎治療術670例，腹腔鏡手術治療665例。Meta分析結果顯示:內鏡下逆行闌尾炎治療術和腹腔鏡手術治療急性非穿孔性闌尾炎療效對比,內鏡下逆行闌尾炎治療術
    • 住院時間更短MD (95%CI)=-2.46(-2.93,-1.99)，P<0.05;
    • 併發症發生率更低OR(95%CI)=0.23(0.16,0.33)，P<0.05
    • 手術時間更短MD(95%CI)=-19.89(-21.8,-17.93)，P<0.05
    • 術後恢復更快MD (95%CI)=-3.16(-4.13,-2.19)，P<0.05。
  • 2022年：宋碩等共納入33項臨床試驗，2729例患者，其中ERAT組1225例，傳統手術組1474例。Meta分析結果顯示：
    • ERAT組住院時間和手術時間明顯較傳統手術組短（MD=-2.81,95%CI:-3.28～-2.34;MD=-20.24,95%CI:-22.63～-17.85）；
    • 總併發症發生率明顯較傳統手術組低（OR=0.19,95%CI:0.13～0.26）；
    • 體溫恢復明顯較傳統手術組快（MD=-1.03,95%CI:-1.41～-0.65）。
  • 2023年：周平紅教授、方瑩教授等團隊報道的研究中，11例患有急性非複雜性闌尾炎的兒童接受了直視ERAT，所有患兒根據臨床表現和腹部彩超確定診斷，避免接受CT和其他X射線的輻射，患兒平均年齡7.9歲，所有病例均插管成功，直視觀察闌尾腔內病變包括黏膜充血腫脹、糞石、膿性分泌物、闌尾扭曲、狹窄。直視下治療包括闌尾腔沖洗、網籃取石、闌尾支架引流。術後所有患兒臨床症狀均緩解，隨訪1周-4個月，未出現操作相關併發症。
  • 2024年：王宏光教授等團隊報道的研究中，共納入110例急性梗阻性闌尾炎患者接受D-ERAT，手術操作成功率達96.4%，平均操作時長20.9分鐘，術後6小時腹痛顯著緩解率達99.1%，術後平均住院時長3.5天，未出現操作相關併發症。

ERAT操作過程

設備及耗材

• 腸鏡要求：工作孔道大，帶附送水功能；尖端透明帽。
• 放射線機器要求：ERCP模式或C臂放射線設備。
• 導絲：斑馬導絲，長導絲為佳。
• 造影導管：取石網籃、取石球囊。
• 膽道塑料支架：或普通鼻膽管。
• 造影劑：同ERCP用造影劑1:1稀釋備用。

術前準備

• 完善一般檢查：血尿便常規、肝腎功能、生化及電解質、感染四項、凝血功能、炎症指標等，腹部CT及彩超、心電圖。
• 手術前1小時應用抗生素。
• 腸道準備：同結腸鏡檢查。
• 患者需麻醉。

操作過程

• 常規結腸鏡檢查，抵達盲腸闌尾口；
• 使用經口膽管鏡對闌尾開口進行直視下插管；
• 經口膽管鏡進入闌尾腔內進行探查，觀察闌尾黏膜形態、結構及闌尾腔內情況，明確有無化膿、水腫、粘連、管腔迂曲、擴張、狹窄、管腔內有無糞石嵌頓等病變，並進一步針對所觀察到的病變進行相應處理；
• 針對闌尾黏膜化膿、水腫，使用生理鹽水300-500ml進行闌尾腔反覆沖洗和慶大黴素8-16萬單位藥物灌注；
• 針對管腔粘連、狹窄，使用經口膽管鏡進行粘連狹窄處纖維增生組織的松解；
• 針對闌尾糞石，採用生理鹽水300-500ml反覆沖洗管腔，闌尾糞石較鬆散，大部分可經沖洗後排出，殘留闌尾糞石可藉助活檢鉗或網籃等設備進行結石取出；
• 膿液較多者或闌尾腔狹窄嚴重者，可通過直視膽管鏡的工作孔道於闌尾腔內置入導絲，交換退出膽管鏡後沿導絲置入7-8.5Fr一體式塑料支架持續引流；
• 術後口服抗生素1周，症狀緩解者可於1-3天內出院，出院後1個月門診隨診，若支架未自發排出，可行結腸鏡下取支架；
• 如患者症狀未緩解，繼續使用抗生素並考慮外科行闌尾切除術。

術後管理

• 術後檢查造影必拍攝影像：查看腸口有無游離液量；查看盲腸造影劑外滲。
• 術後抗生素治療。

項目禁忌症

• 嚴重心肺功能不全及凝血功能障礙，無法耐受結腸鏡檢查治療者。
• 有不適合進行結腸鏡檢查治療的全身合併症者。
• 因各種原因無法進行結腸鏡檢查者。
• 高度疑似闌尾穿孔或者腸道造瘺性穿孔，有瀰漫性腹膜炎或體腔徵象者。

ERAT的優勢與預期效益

ERAT的優勢

• 集診斷、鑑別診斷、治療價值於一身，有助於提高闌尾炎診斷準確率和降低闌尾切除率。
• 無瘢痕切口，避免術後切口疼痛，減少因闌尾切除引發的腸粘連。
• 保留闌尾功能。
• 費用少、臨床恢復快，可減少抗生素應用。
• 在結腸鏡下治療過程中，也是首次清腸鏡檢查治癒過程。

ERAT的預期效益

• 症狀緩解迅速，可減少外科手術發生率。
• 住院天數少、花費少，符合節省經濟原則。
• 為急性非穿孔性闌尾炎提供選擇，治療中亦進行全結腸鏡檢查，發現早期腸道病變。

直視下內鏡下逆行闌尾炎治療術（D-ERAT）與優勢

直視下內鏡下逆行闌尾炎治療術（Direct Endoscopic Retrograde Appendicitis Treatment，簡稱D-ERAT），是在經口直視膽管鏡輔助下進行的ERAT操作。

直視下內鏡下逆行闌尾炎治療術（D-ERAT）的優勢

• D-ERAT術具備傳統ERAT所擁有的所有優勢；
• 在傳統ERAT基礎上，D-ERAT具備的額外優勢，包括：
  • 針對複雜的闌尾解剖結構具有的更高的操作成功率；
  • 可直接觀察闌尾腔內病變，對闌尾腔病變進行更充分的評估並指導針對性治療措施，操作安全性更好；
  • 直視ERAT所需X射線量少或不需要X射線造影，能夠滿足兒童、孕婦、育齡期備孕的年輕患者及其他對X射線敏感患者的診治需求。