草稿:内镜下逆行阑尾炎术

内镜下逆行阑尾炎治疗术（Endoscopic Retrograde Appendicitis Treatment，简称ERAT），是一种在明确阑尾炎诊断的基础上，在内镜直视下接触阑尾粪石梗阻，并冲洗阑尾腔内炎性物质，快速缓解症状的治疗方法。

ERAT简介与发展

简介

• 内镜下逆行阑尾炎治疗术（ERAT）是一种在明确阑尾炎诊断的基础上，在内镜直视下接触阑尾粪石根部，并冲洗阑尾腔内炎性物质，快速缓解症状的治疗方法。
• 基本原理是通过导丝—导管技术（Seldinger技术）。
• ERAT概念于2012年由中国刘冰熔教授首次在国际上提出，并用于治疗急性非穿孔性阑尾炎患者。
• 术后患者腹痛即可缓解，多数患者腹部压痛在术后6小时内快速消失，白细胞等炎症指标可在24h内恢复正常，术后并发症发生率及复发率低。
• ERAT适应症包括：急性非复杂性阑尾炎（急性单纯性阑尾炎、急性化脓性阑尾炎）和慢性阑尾炎。

发展历程和现况

• 2012年：首次应用于临床治疗急性非穿孔性阑尾炎患者。
• 研究数据：
  • 2021年：刘琳等共入选了16项临床研究，总计1375例患者，其中内镜下逆行阑尾炎治疗术670例，腹腔镜手术治疗665例。Meta分析结果显示:内镜下逆行阑尾炎治疗术和腹腔镜手术治疗急性非穿孔性阑尾炎疗效对比,内镜下逆行阑尾炎治疗术
    • 住院时间更短MD (95%CI)=-2.46(-2.93,-1.99)，P<0.05;
    • 并发症发生率更低OR(95%CI)=0.23(0.16,0.33)，P<0.05
    • 手术时间更短MD(95%CI)=-19.89(-21.8,-17.93)，P<0.05
    • 术后恢复更快MD (95%CI)=-3.16(-4.13,-2.19)，P<0.05。
  • 2022年：宋硕等共纳入33项临床试验，2729例患者，其中ERAT组1225例，传统手术组1474例。Meta分析结果显示：
    • ERAT组住院时间和手术时间明显较传统手术组短（MD=-2.81,95%CI:-3.28～-2.34;MD=-20.24,95%CI:-22.63～-17.85）；
    • 总并发症发生率明显较传统手术组低（OR=0.19,95%CI:0.13～0.26）；
    • 体温恢复明显较传统手术组快（MD=-1.03,95%CI:-1.41～-0.65）。
  • 2023年：周平红教授、方莹教授等团队报道的研究中，11例患有急性非复杂性阑尾炎的儿童接受了直视ERAT，所有患儿根据临床表现和腹部彩超确定诊断，避免接受CT和其他X射线的辐射，患儿平均年龄7.9岁，所有病例均插管成功，直视观察阑尾腔内病变包括粘膜充血肿胀、粪石、脓性分泌物、阑尾扭曲、狭窄。直视下治疗包括阑尾腔冲洗、网篮取石、阑尾支架引流。术后所有患儿临床症状均缓解，随访1周-4个月，未出现操作相关并发症。
  • 2024年：王宏光教授等团队报道的研究中，共纳入110例急性梗阻性阑尾炎患者接受D-ERAT，手术操作成功率达96.4%，平均操作时长20.9分钟，术后6小时腹痛显著缓解率达99.1%，术后平均住院时长3.5天，未出现操作相关并发症。

ERAT操作过程

设备及耗材

• 肠镜要求：工作孔道大，带附送水功能；尖端透明帽。
• 放射线机器要求：ERCP模式或C臂放射线设备。
• 导丝：斑马导丝，长导丝为佳。
• 造影导管：取石网篮、取石球囊。
• 胆道塑料支架：或普通鼻胆管。
• 造影剂：同ERCP用造影剂1:1稀释备用。

术前准备

• 完善一般检查：血尿便常规、肝肾功能、生化及电解质、感染四项、凝血功能、炎症指标等，腹部CT及彩超、心电图。
• 手术前1小时应用抗生素。
• 肠道准备：同结肠镜检查。
• 患者需麻醉。

操作过程

• 常规结肠镜检查，抵达盲肠阑尾口；
• 使用经口胆管镜对阑尾开口进行直视下插管；
• 经口胆管镜进入阑尾腔内进行探查，观察阑尾粘膜形态、结构及阑尾腔内情况，明确有无化脓、水肿、粘连、管腔迂曲、扩张、狭窄、管腔内有无粪石嵌顿等病变，并进一步针对所观察到的病变进行相应处理；
• 针对阑尾粘膜化脓、水肿，使用生理盐水300-500ml进行阑尾腔反复冲洗和庆大霉素8-16万单位药物灌注；
• 针对管腔粘连、狭窄，使用经口胆管镜进行粘连狭窄处纤维增生组织的松解；
• 针对阑尾粪石，采用生理盐水300-500ml反复冲洗管腔，阑尾粪石较松散，大部分可经冲洗后排出，残留阑尾粪石可借助活检钳或网篮等设备进行结石取出；
• 脓液较多者或阑尾腔狭窄严重者，可通过直视胆管镜的工作孔道于阑尾腔内置入导丝，交换退出胆管镜后沿导丝置入7-8.5Fr一体式塑料支架持续引流；
• 术后口服抗生素1周，症状缓解者可于1-3天内出院，出院后1个月门诊随诊，若支架未自发排出，可行结肠镜下取支架；
• 如患者症状未缓解，继续使用抗生素并考虑外科行阑尾切除术。

术后管理

• 术后检查造影必拍摄影像：查看肠口有无游离液量；查看盲肠造影剂外渗。
• 术后抗生素治疗。

项目禁忌症

• 严重心肺功能不全及凝血功能障碍，无法耐受结肠镜检查治疗者。
• 有不适合进行结肠镜检查治疗的全身合并症者。
• 因各种原因无法进行结肠镜检查者。
• 高度疑似阑尾穿孔或者肠道造瘘性穿孔，有弥漫性腹膜炎或体腔征象者。

ERAT的优势与预期效益

ERAT的优势

• 集诊断、鉴别诊断、治疗价值于一身，有助于提高阑尾炎诊断准确率和降低阑尾切除率。
• 无瘢痕切口，避免术后切口疼痛，减少因阑尾切除引发的肠粘连。
• 保留阑尾功能。
• 费用少、临床恢复快，可减少抗生素应用。
• 在结肠镜下治疗过程中，也是首次清肠镜检查治愈过程。

ERAT的预期效益

• 症状缓解迅速，可减少外科手术发生率。
• 住院天数少、花费少，符合节省经济原则。
• 为急性非穿孔性阑尾炎提供选择，治疗中亦进行全结肠镜检查，发现早期肠道病变。

直视下内镜下逆行阑尾炎治疗术（D-ERAT）与优势

直视下内镜下逆行阑尾炎治疗术（Direct Endoscopic Retrograde Appendicitis Treatment，简称D-ERAT），是在经口直视胆管镜辅助下进行的ERAT操作。

直视下内镜下逆行阑尾炎治疗术（D-ERAT）的优势

• D-ERAT术具备传统ERAT所拥有的所有优势；
• 在传统ERAT基础上，D-ERAT具备的额外优势，包括：
  • 针对复杂的阑尾解剖结构具有的更高的操作成功率；
  • 可直接观察阑尾腔内病变，对阑尾腔病变进行更充分的评估并指导针对性治疗措施，操作安全性更好；
  • 直视ERAT所需X射线量少或不需要X射线造影，能够满足儿童、孕妇、育龄期备孕的年轻患者及其他对X射线敏感患者的诊治需求。